CLUB NAUTICO DIAVOLI ROSSI  

 

Desenzano del Garda  20 Maggio 2007

 

                                                                                              Diavoli.rossi@alice.it

MODULO D’ ISCRIZIONE

 

 

EQUIPAGGIO / CREW:                                                           N. velico – Sail N.  …………………………

  TIMONIERE / HELMSMAN                                                                                               Tipo Imbarcazione ……………………      

 

Nome .......................................................................................…………………………………………………………………………………………………….               

Name                                                                                                                              

 

Data di nascita ……………………………………………. Tessera F.I.V. N°.......................................................................... Peso Kg............…………..

Birth date                                                                         National Autority Inscription N°                                                        Weight

 

Indirizzo/ Address............................................................................................................................................................................................................................

 

Circolo / Club..............................................................................................................................................................................................................….

 

 

ALTRI COMPONENTI L’EQUIPAGGIO / OTHER MEMBERS

 

 

Nome .......................................................................................…………………………………………………………………………………………………….               

Name                                                                                                                              

 

Data di nascita ……………………………………………. Tessera F.I.V. N°.......................................................................... Peso Kg............…………..

Birth date                                                                         National Autority Inscription N°                                                        Weight

 

 

 

Nome .......................................................................................…………………………………………………………………………………………………….               

Name                                                                                                                              

 

Data di nascita ……………………………………………. Tessera F.I.V. N°.......................................................................... Peso Kg............…………..

Birth date                                                                         National Autority Inscription N°                                                        Weight

 

 

 

 

 

 


Esponete pubblicitΰ / Do Yow show pubblicity?                       SI/YES                                                                      NO/NO

In caso di risposta affermativa, allegare copia della licenza / If so, enclose a copu of the permission, please

 


DICHIARAZIONE

 

 

Accetto di sottopormi al Regolamento di regata I.S.A.F., alle disposizioni della F.I.V., sotto la cui giurisdizione la Regata viene corsa, alle istruzioni di Regata e al Regolamento di Classe. Dichiaro inoltre esplicitamente di assumere a mio carico ogni e qualsiasi responsabilitΰ per danni che dovessero derivare a persone o cose mie o di terzi sia in acqua che a terra, in conseguenza della mia partecipazione alla competizione.

 

 

 

 

 

DATA...............................                                                                                                               FIRMA................................................     

 

 

Per i concorrenti minorenni (meno di 18  anni ) firma di un genitore o di un responsabile che ne fa le veci.

 

 

 

                                                                                                                                                       FIRMA………………………………………….